In aanmerking nemende dat:
Deze verklaring betrekking heeft op de vergoeding door de ondergetekende van de door de K.N.K.F. gemaakte of te maken kosten op basis van de reglementen van F.I.L.A., I.W.F., I..P.F., I.F.B.B.,in geval van een overtreding door ondergetekende van het dopingreglement van de K.N.K.F., dan wel (een van) de voornoemde internationale sportorganisaties. Deze kosten kunnen onder andere betreffen: door internationale en nationale organisaties op te leggen boetes, reis en verblijfkosten, kosten van de analyse van A- en/of B-monster.
Verklaart ondergetekende:
Naam:
Voornamen:
Adres:
Postcode&woonplaats:
Telefoon privι:
Telefoon zakelijk:
Telefoon mobiel:
Geboortedatum:
Federatienummer:
Dat hij/zij als lid van, dan wel op een andere wijze verbonden met, een bij de K.N.K.F. aangesloten organisatie akkoord gaat met:
Het in geval van overtreding door hem/haar van dopingreglementering van de K.N.K.F. en/of de F.I.L.A., de I.W.F., de I.P.F., dan wel de I.B.B.F. vergoeden van de door de K.N.K.F. gemaakte of te maken kosten voortvloeiende uit reglementen van voornoemde internationale en nationale sportorganisaties op grond van overtreding van de dopingreglementering door ondergetekende. Voorts verklaart ondergetekende op de hoogte te zijn van het dopingreglement van de K.N.K.F. en de daar uit voortvloeiende procedures.
Geldigheidsduur van deze verklaring: Na ondertekening is deze verklaring van kracht en geldig gedurende de periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006.
Datum: Handtekening:
********************************************************************************************
NB: indien betreffende persoon minderjarig is, dient dit formulier tevens te worden ondertekend door een ouder/vertegenwoordiger.
Datum:
Naam ouder/vertegenwoordiger: .
Handtekening ouder/vertegenwoordiger:
********************************************************************************************
Ingevuld en ondertekend graag retour aan: Secretaris NPB, Leon smeets Hoeve 12 6176 BH Spaubeek.
Of, afgeven tijdens de weging aan de Hoofd Scheidsrechter wanneer u uw eerste wedstrijd hebt.
Indien niet ingevuld/ondertekend wordt u uitgesloten van deelname.